委托人：______________________
性别：___________
身份证号：______________________
受委托人：______________________
性别：___________
身份证号：_________________________________
本人为___________的法定代表，因___________不能亲自参加___________约谈,特委托___________作为我的合法代理人,全权代表我参加约谈听取告知,并将约谈内容全部告我知晓。对委托人代我签收___________的告知书，我予以认可。
委托期限：自签字之日起至约谈结束为止。
委托人：______________________
受委托人：______________________
单位公章：______________________
时间：___________年___________月___________日