淮安区淮城卫生院
出院记录
姓名：吴性别：女年龄：24岁婚姻：已婚职业：无
入院诊断：G1P0孕38+3周临产L0A入院日期：20__-06-12手术名称：会阴侧切+缝合术手术日期：20__-06-12出院诊断;G1P1孕38+3周已产L0A出院日期：20__-06-14入院时情况（简要病史、阳性特征、有关实验室及器械检查结果）
简要病史：
产妇因为停经38+3周，阵腹痛六小时。入院。T37.0℃，P90次/分，R20次/分，
BP120/70mmhg，心肺听诊未及异常，足月妊娠腹。产检：宫高：33cm，腹围100cm，
胎心140次/分，宫口开2.0cm，骨盆外测量无异常。
阳性特征：无
实验器械检查结果：
彩超；未检查
住院经过：
入院完善相关检查，于20__-06-12，02：50时在常规消毒下行会阴侧切下助娩一足
月成活男婴，Apgar9′-10′，体重3400g，羊水清，量约500ml，胎盘胎膜自娩完整，
宫缩好，产后予防感染治疗，促宫缩，新生儿予防感染，防颅内出血。今日产妇未
诉不适，体温正常，会阴切口无红肿、硬结，宫底脐下三指，恶露量少，淡红无异
味，今日出院。新生儿好，哭声畅，原始反射存在，脐部干燥未脱落，今日随母出
出院情况：治愈伤口愈合：良好
一般情况可，饮食睡眠好，大小便正常，双乳不胀，初乳已足，会阴切口未拆线愈
合良好，宫底脐下二指恶露量少，淡红无异味，四肢无麻木肿胀，活动自如。新生
儿哭声畅，原始反射存在，脐部干燥，未脱落。
出院医嘱：
1.注意休息、卫生、加强营养。
2.禁性生活盆浴42日，42天后门诊复诊。
3.建议避孕，三月后上环。
4.新生儿母乳喂养，计划免疫。
5.母婴不适随诊。
_光片号：
CT号：
病理检验号：
主治医师：赵